ANESTESI

Lalalaalla...

Begitu ujian tengah semester alias U-Te-eS selese, ada banyak buanget deadline laporan yang menumpuk,,
Sehari selese ujian sudah langsung bertempur dengan makalah anestesi yang harus dikumpulkan pada hari Rabu, 12 November 2008..
Well, karena aku merasa sayang dengan garapannya,,,ku lampirkan makalah sederhana Anestesi Kelompok aku yang ku kerjakan bersama rekanku pada hari Selasa, 11 Novenber 2008 yang sempat diiringi mati listrik,, *Grrr...Lagi-lagi mati listrik..*

TUGAS MATA KULIAH ANESTESIOLOGI


Kelompok 6

1. Desi Widyaningrum 06 / 08039
2. Keshia Dinda W. 06 / 08040
3. Iffah Mardhiyah 06 / 08041
4. Radian Dyah N.S. 06 / 08042
5. Adisty Restu P. 06 / 08043
6. Siti Ummaiyah 06 / 08044
7. Filia Putri A. 06 / 08045
8. Laksmi Handayani 06 / 08046
9. Feri Irawan 06 / 08047
10. Tasya Adistya 06 / 08048
11. Sekar Putri 06 / 08050
12. Ardiny Andriani 06 / 08051
13. Rasdiani Pramitasari 06 / 08052


FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2008

Skenario :
Seorang pasien datang ke klinik Bedah Mulut RSGM Prof. Soedomo, dengan keluhan gigi belakang kanan bawah berlubang. Setelah dilakukan pemeriksaan, ternyata diperoleh hasil diagnosis 6 gangrene. Oleh operator yang menangani selanjutnya direncanakan tindakan exodonsia 6 dengan blok anestesi dengan anestesi tidak languns. Setelah gejala subyektif dan obyektif dari blok anestesi timbul, selanjutnya dilakukan tindakan exodonsia. Saat dilakukan luksasi 6 , pasien masih mengeluh sakit.

Pertanyaan:
1. Syaraf apa saja yang harus teranestesi untuk pencabutan kasus tersebut?
2. Apa gejala subyektif dan obyektif blok anestesi pada kasus tersebut?
3. Kenapa pasien masih mengeluh sakit saat diluksasi, kira-kira apa saja penyebabnya?
4. Bagaimana cara mengatasi kasus tersebut?

Nervus yang Harus Teranestesi
Nervus yang harus teranestesi untuk kasus pencabutan tersebut menurut Malamed (2008) yaitu:
1. Nervus alveolaris inferior, cabang dari nervus mandibula divisi posterior.
Cabang dari nervus trigeminus yang kemudian masuk ke foramen mandibula  canalis mandibula  berlanjut ke anterior  bercabang menjadi nervus incisivus yang menginervasi gigi incisivus dan satu cabang yang lain masuk ke foramen mentale menjadi nervus mentale (Malamed, 2008).
2. Nervus Buccalis Longus
yaitu nervus yang keluar tepat di foramen ovale. Saraf berjalan di antara kedua caput m. pterygideus externus, menyilang ramus untuk kemudian masuk ke pipi melalui m. buccinators, di sebelah bukal gigi molar ketiga atas. Cabang-cabang terminalnya menuju membrane mukosa bukal dan mukoperiosteum di sebelah lateral gigi molar atas dan bawah. (Purwanto, 1993).

Gejala Subjektif dan Objektif Blok Anestesi pada Kasus
Gejala subyektif yang dirasakan pasien ketika dilakukan injeksi mandibularis blok nervus alveolaris inferior adalah rasa baal atau kebal pada daerah sekitar bibir terutama bibir bawah. Ketika bibir bawah sudah merasa baal, hal itu adalah indikasi yang sangat baik yang menunjukkan bahwa struktur yang diinervasi nervus alveolaris inferior juga sudah teranestesi (Abubaker etc, 2007). Sedangkan gejala obyektifnya adalah ketika dokter gigi melakukan perkusi pada gigi yang bersangkutan, pasien tidak merasakan sakit, tidak ada rasa nyeri saat dilakukan instrumentasi (Bennet, 1974).

Penyebab Kegagalan Anestesi
Untuk mendapatkan efek anestesi pada gigi molar mandibula, nervus alveolaris inferior harus teranestesi. Pada skenario di atas, teknik yang digunakan adalah teknik blok. Tingkat keberhasilan blok nervus alveolaris inferior hanya 80-85%. Penyebab lebih kecilnya tingkat keberhasilan teknik anestesi blok nervus alveolaris inferior adalah
a. Plate alveolaris bukal sangat padat, sehingga akses bahan anestesi ke nervus alveolaris inferior terbatas, maka operator harus dapat mendeponirkan bahan anestesi 1mm di dekat nervus target. Menurut Desantis dkk (1996),hal ini penting diketahui bagi klinisi karena ketidakmampuan relatifnya untuk dilewati cairan. Hal ini yang membuat pemberian teknik infiltrasi pada area yang dekat dengan apeks gigi-gigi mandibula kurang efektif daripada pemberian pada gigi-gigi maksila.
b. Untuk itu, dibutuhkan penetrasi ke dalam jaringan lunak yang lebih dalam, sehingga ketidakakuratan lebih mungkin terjadi (Malamed,2008).
c. Ketinggian foramen mandibula yang terletak di sisi lingual ramus mandibula sangat bervariasi (Malamed,2008).

Selain itu, blok nervus alveolaris inferior saja tidak cukup utnuk menganestesi gigi molar pertama mandibula. Pada anestesi gigi molar pertama mandibula, juga perlu dilakukan injeksi ligamen periodontal (PDL) untuk menganestesi akar mesial gigi tersebut (Malamed,2008).
Anestesi biasanya kurang menyeluruh pada aspek bukal gigi-gigi molar karena gigi juga diinervasi oleh nervus bucalis longus, Kurang teranestesinya daerah bukal dapat menjadi salah satu penyebab pasien masih merasa sakit saat dilakukan luksasi (Purwanto,1993).

Pada kasus di atas, gigi dalam keadaan gangren. Apabila bakteri dari gigi gangren menyebar ke jaringan periodontal, akan terjadi inflamasi. Pada daerah inflamasi, anestesi tidak dapat bekerja dengan optimal, karena:
a. pH pada daerah inflamasi adalah asam, sedangkan bahan anestesi bersifat basa, sehingga kondisi menjadi netral. Bahan anestesi tidak dapat bekerja pada kondisi netral (Grossman dkk, 1988). pH yang rendah pada ruangan ekstraseluler, menyebabkan kemampuan anestesi local untuk menembus selubung nervus dan membrane nervus menjadi berkurang. Karena adanya penurunan proporsi anestesi dalam bentuk lipofilik basa bebas (free base form) (Dionne etc, 2002).
b. Ambang rasa nyeri pada daerah inflamasi menurun, sehingga dibutuhkan lebih banyak bahan anestesi. Jaringan yang terinflamasi jauh lebih sensitive terhadap stimulus yang lebih rendah. Oleh karena itu jaringan terinflamasi memberikan respon nyeri terhadap stimulus yang jaringannya dalam keadaan normal mungkin tidak akan bereaksi atau hanya bereaksi ringan saja. Komplikasi yang ditimbulkan adalah bahwa jaringan terinflamasi lebih sukar dianestesi sehingga saat luksasi masih terasa sakit (Walton dan Mahmoud, 1996).
c. Pada daerah radang, terjadi vasodilatasi pembuluh darah, sehingga aliran darah lebih cepat dan bahan anestesi lebih cepat hilang dari daerah yang ingin dianestesi (Grossman dkk, 1988).

Kegagalan untuk mendapatkan efek anestesi juga disebabkan karena penggunaan larutan anestesi yang sudah kadaluarsa. Oleh karena itu, dokter gigi harus terlebih dahulu memastikan bahwa stock cartridge anestesi belum kadarluarsa dan menggunakannya dengan benar. Walaupun demikian tetap ada beberapa pasien yang tampaknya mempunyai resistensi individual terhadap efek obat-obat tertentu. Pada kasus seperti ini, pemberian obat alternatif yang mempunyai komposisi kimia yang berbeda akan memungkinkan diperolehnya hasil yang dinginkan (Howe, 1992).

Menurut Madan etc (2002), ada beberapa alasan yang menyebabkan kegagalan anestesi blok ini, yaitu:
 Anatomi: percabangan nervusnya, variasi posisi foramen, nervus alveoaris yang bercabang atau kanalis mandibula yang bercabang.
 Patologi: Trismus, infeksi, inflamasi, bedah
 Farmakologi: Konsumsi alcohol yang berlebihan, konsumsi obat golongan narkotik secara berlebihan.
 Psikologi: Rasa takut, cemas
 Teknik yang jelek: Ini adalah penyebab umun yang menyebabkan kegagalan dalam blok n. alveolaris inferior secara konvensional. Ada tiga masalah yang ditekankan sebagai penyebab kegagalan teknik ini, yaitu:
a) Inadequate mouth opening
b) Penempatan jarum yang salah
c) Terburu-buru

Menurut Purwanto (1993), secara umum kegagalan anastesi terjadi karena :
• Variasi individual dalam menerima efek obat-obatan tertentu.
• Rasa takut. Rasa takut bisa menyebabkan pasien menjadi gelisah meski sebenarnya ia tidak merasa sakit.
• Anomali inervasi nervus atau variasi bentuk dan kepadatan tulang.
• Kurangnya pengetahuan operator mengenai anatomi bisa mengakibatkan teknik anastesi yang digunakan kurang baik sehingga menimbulkan kegagalan.
• Kecerobohan, rasa percaya diri yang berlebihan, keacuhan atau operasi yang dilakukan sebelum efek anastesi maksimal.
• Jaringan-jaringan yang mengalami peradangan dan infeksi kronis tidak mudah dianastesi.
Sedang kegagalan anestesi pada injeksi mandibular dapat disebabkan oleh:
1. Injeksi terlalu rendah sehingga terletak dibawah lingula mandibula
2. Terlalu dalam, yaitu masuk ke glandula parotis.
3. Terlalu superficial (ke spatium pterygomandibularis)
4. Terlalu tinggi (mencapai collum mandibulae)
5. Terlalu jauh ke lingual ke dalam m.pterygoideus medialis
Menurut Simon dkk (1938 ), variasi dan posisi anatomis ramus mandibula juga berpengaruh terhadap keberhasilan injeksi mandibular.

Bagaimana cara menangani kasus tersebut :
1. Pada kasus ini, pasien mengalami gigi gangren di mana gigi itu mengalami inflamasi jaringan.
Oleh karena itu, gigi gangren ditangani terlebih dahulu dengan cara premedikasi yaitu pemberian antiinflamasi yang bertujuan mengurangi inflamasi supaya efek anestesi yang diperoleh maksimal (Mangunkusumo, 1997).

2. Melakukan injeksi ulang karena bisa jadi saat anestesi yang pertama, larutan anestetikum tidak menyebar seluruhnya ke dalam batang saraf, dengan demikian larutan tidak mencapai seluruh saraf sehingga tidak diperoleh anestesi blok yang adekuat (Walton dan Mahmoud,1996). Jika penyebabnya adalah kesalahan penggunaan teknik, maka dapat diatasi dengan mengulang suntikan setelah memeriksa landmark anatomi dan setelah meninjau ulang teknik anestesi yang digunakan (Simon, 1938).
Pengulangan injeksi ini menggunakan blok anestesi teknik indirect yang tepat yaitu :
a. Perabaan trigonum di ujung jari dengan meraba cekungan yang paling dalam, jari masuk ke dalam mulut dari arah incisivus.
b. Jarum masuk ke lingir tepi medial ramus mandibula setinggi 1 cm di atas oklusal dari arah C atau P kontra lateral dan tusukan jarum harus sampai ke tulang.
c. Posisi jarum digeser ke permukaan oklusal ipsi lateral sejajar oklusal plane lalu jarum dimasukkan sedalam 1,5 cm
d. Jarum digeser ke posisi yang hampir sama dengan point a, kemudian dideponirkan 1 cc.
e. Jarum ditarik 1/3 bagian kemudian dideponirkan 1 cc untuk nervus lingualis.

3. Pada gigi M1 teknik blok nervus alveolaris inferior saja tidak cukup karena teknik tersebut tidak mengenai bagian akar mesial sehingga diperlukan penambahan injeksi pada nervus bucalis longus secara intra ligamentum. Karena jaringan lunak di sebelah bukal gigi molar bawah juga mendapat inervasi dari n. buccalis longus yang biasanya merupakan cabang dari n. mandibularis sesudah saraf tersebut meninggalkan foramen ovale, biasanya perlu dilakukan injeksi terpisah untuk menganestesi jaringan ini. Injeksi ini menganestesi jaringan bukal pada area molar bawah. Bersama dengan injeksi lingual, jika diindikasikan, dapat melengkapai blok n. alveolaris inferior untuk ekstraksi semua gigi pada sisi yang diinjeksi (Purwanto, 1993).
Injeksi intraligamen dapat berperan sebagai tehnik primer ataupun sekunder. Injeksi tersebut banyak digunakan untuk mengatasi kegagalan metode konvensional (Meechan,1999).
4. Penggunaan larutan anestesi yang memiliki solubilitas lipid yang tinggi. Solubilitas lipid menentukan potensi dari larutan anestesi. Semakin besar solubilitas akan menghasilkan potensi yang lebih besar. Bahan anestetikum Bupivacaine lebih poten dibanding dengan lidocaine (Abubaker, 2007 )

5. Untuk pasien dengan kecemasan tinggi, diberikan sedasi agar lebih rileks, sehingga obat anestesi dapat bekerja dengan maksimal.

Daftar Pustaka
Abubaker OA, Benson KJ. 2007. Oral and Maxillofacial Surgery Secrets. 2nd ed. Elsevier. USA
Bennet CR. 1974. Conscious Sedation in Dental Practice. Mosby. St Louis
Desantis JL, Charles L. 1996. Four Common Mandibular Nerve Anomalies That Leads To Local Anesthesia Failures, JADA 127 : 1081-1086
Dionne RA, Phero JC, Becker DE. 2002. Management of Pain & Anxiety in The Dental Surgery. WB Saunders. Philadelphia
Madan GA, Madan SG, Madan AD. 2002. Failure of Inferior Nerve Block. J Am Dent Assoc. 133(7): 843-846
Meechan JG. 1999. How to Overcome Failed Local Anaesthesia. British Dental Journal 186 : 15-20
Grossman LI, Oliet S, Del Rio CE. 1988. Endodontic Practice. Edisi 11. Lea&Febiger. Pennsylvania
Howe GL. Whitehead. 1992. Anestesi Lokal. Hipokrates. Jakarta
Mallamed SF. 2008. Handbook of Local Anesthesia. Elsevier. Missouri
Mangunkusumo H. 1997. Eksodonsi dan Komplikasinya. FKG UGM. Yogyakarta
Purwanto. 1993. Petunjuk Praktis Anestesi Lokal. EGC. Jakarta
Simon, B., Komives, O., 1938, Dimensional and Positional Variations of The Ramus of The Mandible, J of Dent Research 17 (2): 125
Walton RE, Mahmoud T. 1996. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsi. WB Saunders. Philadelphia

Hix..hix...
Gomen yach, postingannya juelek abiz,,,
acakadul, amburadul,,,ga jelas gitu,,,
Habis Masih belom tau bagaimana membuat postingan supaya tampak indah..
Well, smoga buat yang kebingungan dengan anestesi, postingan sederhana ini bisa membantu,,,